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Maladie de Parkinson et entraînement cognitif: quelle efficacité ?

[fa icon="calendar"] 17 oct. 2016 16:47:08 / par HappyNeuron

Par Dr Bernard CROISILE, Neurologue des Hôpitaux, docteur en neurosciences, Service de Neuropsychologie, Fonctions cognitives, Langage et Mémoire, Hôpital Neurologique de Lyon

 

La maladie de Parkinson est une maladie fréquente, survenant chez des sujets jeunes, dont le retentissement moteur bien connu s’accompagne souvent de troubles cognitifs sous-corticaux-frontaux dont l’impact est significatif sur la qualité de vie des patients.

Devant l’inefficacité des médicaments antiparkinsoniens sur ces troubles cognitifs, de nombreuses équipes se sont intéressées à l’utilité d’une stimulation cognitive chez ces patients tout à fait capables de participer à des séances d’entraînement cognitif (le plus souvent lors d’exercices informatisés), seuls ou accompagnés par des professionnels de santé.

 

 

Les troubles cognitifs de la maladie de Parkinson : fréquents mais méconnus

La maladie de Parkinson est une affection neurodégénérative débutant vers 55-65 ans et dont les troubles moteurs (akinésie, rigidité extrapyramidale et parfois tremblement de repos) deviennent progressivement invalidants. L’existence de troubles cognitifs a été plus tardivement reconnue : ils concernent autour de 30 % (24 % à 36 % selon les études) des patients au début de la maladie alors que 50 % des patients seront touchés après 5 ans d’évolution. Une démence pourra affecter près de 30 % des patients, principalement des patients âgés, avec hallucinations, et dont les troubles moteurs commencent à échapper aux traitements.

Les plaintes des patients sont modestes, ils se disent débordés lors de tâches qui ne leur posaient aucun problème auparavant ou bien d’être moins performants dans la réalisation d’activités quotidiennes. Sans être « déments » comme le sont les patients ayant une maladie d’Alzheimer, les patients parkinsoniens sont moins efficaces au travail et face aux nouveautés. Bien qu’ils altèrent nettement leur qualité de vie et alourdissent le fardeau des aidants, ces troubles cognitifs restent souvent méconnus, la lenteur cognitive étant souvent confondue avec le ralentissement moteur, alors que la bradykinésie s’associe à une réelle bradypsychie.

Les troubles cognitifs s’apparentent à un syndrome sous-cortico-frontal car ils résultent du dysfonctionnement du cortex préfrontal dont l’innervation dopaminergique afférente est altérée. Des études fines en IRM ont montré une atrophie du cortex préfrontal et des régions limbiques chez des patients évolués, confirmant la réalité anatomique de ces troubles cognitifs qui ne relèvent pas que des troubles moteurs ou de la dépression souvent présente. De ce fait, l’examen des fonctions exécutives est capital (Dujardin & Defebvre, 2007) : il retrouve un ralentissement psychomoteur, une altération précoce de la planification (test de la Tour de Londres, test des commissions, …), de la flexibilité cognitive (WCST, TMT A et B, séquences graphiques ou gestuelles), de la résistance à l’interférence (test de Stroop, épreuves de Go-no-go), et des capacités à réaliser des doubles tâches (PASAT,…).

Les autres fonctions cognitives sont touchées à des degrés divers et souvent précocement : capacités attentionnelles, mémoire de travail (administrateur central), perception visuo-spatiale, apprentissage antérograde d’informations nouvelles. Le test de Rappel libre/rappel indicé – 16 items (RL/RI-16) qui est le fer de lance de l’évaluation du syndrome amnésique hippocampique de la maladie d’Alzheimer montrera chez les parkinsoniens un trouble de la récupération spontanée des items (rappel libre) alors que l’encodage, la consolidation, l’aide indicée et le stockage à long terme ne seront pas (ou très peu) perturbés. L’échelle de Mattis évalue l’efficience cognitive globale, c’est un examen de choix dans la maladie de Parkinson car certains de ces subtests (comme ceux de l’initiation) mesurent spécifiquement les fonctions exécutives.

 

La stimulation cognitive est-elle efficace ?

Le bénéfice des médicaments antiparkinsoniens sur les troubles cognitifs est limité, de ce fait, on cherche à développer des interventions non pharmacologiques, telles que la stimulation cognitive. 

La revue Neurology a publié en 2015 une méta-analyse (Leung et al, 2015) sur l’utilisation d’entraînements cognitifs chez des patients parkinsoniens. Une méta-analyse combine l’analyse de plusieurs articles sur un sujet précis, les articles retenus devant répondre à des critères méthodologiques sérieux. Il ressort d’une méta-analyse des informations pertinentes et solides même si certains résultats intéressants mais marginaux selon les critères méthodologiques choisis sont « gommés » par le principe de l’analyse simultanée.

La méta-analyse de Leung et al (2015) a inclus sept essais cliniques, contrôlés et randomisés, concernant au total 272 patients parkinsoniens, âgés de 60 à 70 ans en moyenne, 57 % d’hommes. Ils étaient aux stades 1 à 3 de l’échelle motrice de Hoehn et Yahr, et la durée moyenne d’évolution de leur maladie variait de 3,3 à 7,5 ans. Le MMS moyen des patients s’étendait de 26,8 à 29 sur 30, ce qui indique un stade minime de troubles cognitifs à une échelle qui a l’inconvénient de ne pas apprécier les troubles exécutifs.

Les patients parkinsoniens ont tous bénéficié d’un entraînement cognitif dont l’efficacité était appréciée par la différence aux scores de mesure cognitive avant et après l’entraînement cognitif. Quatre des sept études utilisaient des exercices informatisés, deux des exercices papier-crayon, et une étude combinait informatique et papier-crayon. Les séances étaient en groupe (5 études), à la maison (1 étude) ou en groupe et à la maison (1 étude). Les séances duraient 30 à 90 minutes, 2 à 3 fois par semaine, pendant 6 à 13 semaines ; le cumul de l’entraînement a été de 7 à 36 heures.

L’effet de l’entraînement cognitif était modeste mais significatif sur la mémoire de travail, la vitesse de traitement et les fonctions exécutives. En revanche, il n’y avait pas d’effet significatif sur la cognition globale (malheureusement mesurée par le MMS qui est inadapté chez les parkinsoniens), la mémoire, l'attention, les capacités visuo-spatiales, la dépression, ainsi que la qualité de vie et les activités instrumentales de la vie quotidienne.

En dépit des difficultés motrices, l’entraînement cognitif assisté par ordinateur démontre un intérêt net. Les auteurs concluent que l’entraînement cognitif peut atténuer les déficits cognitifs légers à modérés des patients parkinsoniens en améliorant significativement la mémoire de travail, la vitesse de traitement et les fonctions exécutives, compétences qui sont au cœur de leurs troubles cognitifs par leur retentissement sur le fonctionnement quotidien. Les auteurs soulignent que l’entraînement cognitif est peu coûteux et bien toléré.

 

Quelques conseils pratiques

Les patients parkinsoniens sont souvent adressés aux orthophonistes pour leur dysarthrie, leur dysphagie, leur hypophonie. Ils sont rarement confiés aux orthophonistes ou aux neuropsychologues pour leurs troubles cognitifs alors qu’un nombre non négligeable de patients en souffrent. Il est regrettable de ne pas prendre en compte leurs troubles parfaitement accessibles à une remédiation cognitive d’autant qu’il est plus facile de proposer une rééducation ou une stimulation cognitive aux patients parkinsoniens, tout à fait conscients de leurs difficultés, qu’aux patients Alzheimer souvent anosognosiques ou indifférents à leur état. L’absence de troubles instrumentaux sévères rend également plus facile la prise en charge des parkinsoniens. Les troubles moteurs n’empêchent pas une stimulation cognitive assistée par ordinateur.

Aucun consensus n’existe sur les aspects techniques de la stimulation en termes de nombre et de durée des séances. Il est toutefois notable que la plupart des études d’entraînement cognitif proposent deux à trois séances hebdomadaires, chacune d’une durée de 30 à 45 min. Il est impératif de privilégier l’exactitude, fût-ce au prix d’une lenteur, car même si les patients parkinsoniens sont lents, l’essentiel est qu’ils maintiennent le cap de l’exactitude. Ce n’est que dans un second temps que l’on peut proposer de travailler la rapidité. Les exercices à proposer doivent concerner la mémoire de travail, la vitesse de traitement et les fonctions exécutives, sans oublier toutefois que la nature complexe des exercices habituellement proposés implique différents domaines cognitifs : un exercice dit de mémoire fait toujours intervenir la mémoire de travail et une ou plusieurs fonctions exécutives, ainsi que le langage ou les aptitudes visuo-spatiales.

 

En conclusion

Chez les patients parkinsoniens, même avec des MMS quasi normaux, l’évaluation neuropsychologique montre des troubles en grande partie accessibles à l’entraînement cognitif assisté par ordinateur. La méta-analyse de Leung et al (2015) confirme qu’il est possible d’améliorer significativement les difficultés au cœur de leurs troubles : la mémoire de travail, la vitesse de traitement et les fonctions exécutives. Il est donc nécessaire de privilégier ce type d’exercices. Des études complémentaires permettraient de préciser l’éventuel intérêt de l’entraînement cognitif dans la prévention du déclin cognitif plus sévère conduisant à une démence.

 

Bibliographie

Article cité : Leung I.H., Walton C.C., Hallock H.H., Lewis S.J.G, Valenzuela M., Lampit A. Cognitive training in Parkinson disease: A systematic review and meta-analysis. Neurology 2015; 85(21): 1843-1851.

Neuropsychologie de la maladie de Parkinson et des syndromes apparentés. Kathy Dujardin & Luc Defebvre. Éditions Masson, 2007, 169 pages. 

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